篇一：慢病实施方案和工作计划
慢病防控工作方案
慢性病是一类需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病和慢性呼吸系统疾病等。这些疾病对患者的生活质量和寿命都有严重影响，也给社会和家庭带来了巨大的经济负担。因此，慢病防控工作方案的制定和实施是非常重要的。以下是一个1200字以上的慢病防控工作方案：
一、背景与目标
由于我国人口老龄化和不健康生活方式的普遍存在，慢性病患者数量不断增加。为了降低慢性病的发病率和死亡率，提高慢性病患者的生活质量，制定和实施慢病防控工作方案尤为重要。本方案的目标是通过健康教育、早期筛查和控制风险因素，减少慢性病的发病率和死亡率。
二、工作内容
1.健康教育
通过开展健康教育活动，提高公众对慢病防控的意识和认知。具体工作包括：
-组织健康知识宣讲活动，向公众传达慢病相关的知识和信息；
-制作和发放宣传资料，如海报、手册等，普及慢病防控的基本知识；
2.早期筛查
通过早期筛查，及早发现和介入潜在的慢性病患者。具体工作包括：
-建立慢性病筛查机制，如定期进行高血压、糖尿病等慢性病的筛查；
-鼓励公众主动参与个人健康检查，及时发现慢性病风险；
-提供免费或低价的筛查服务，鼓励慢病高发人群及时参加筛查。
3.风险因素控制
针对慢病的主要风险因素，制定相应的控制措施。具体工作包括：
-鼓励公众养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、均衡饮食和适量运动；
-加强对高血压、糖尿病等疾病的药物治疗和管理，确保患者定期服药；
-加强对患者的心理支持，提高其对疾病控制的信心和积极性。
4.医疗机构和社区的协作
加强医疗机构和社区之间的协作，提高慢病防控的整体效果。具体工作包括：
-医疗机构应建立患者档案和健康管理机制，建立定期随访和追踪服务；
-社区卫生服务中心应承担慢病的筛查和管理工作，提供定期健康教育和康复指导；
-医疗机构和社区之间应加强信息共享，确保患者的连续性服务。
三、工作计划
根据慢病防控的重要性和紧迫性，本方案将按照以下计划进行实施：
1.第一年：
-开展大规模的健康教育活动，组织5场以上的宣讲会；
-制作和发放健康教育材料，投放地点包括医疗机构、社区和学校；
-开展慢性病筛查活动，至少筛查1000人以上。
2.第二年：
-深入社区开展健康教育活动，组织10场以上的宣讲会；
-制作和发放健康教育材料，投放地点包括医疗机构、社区和企事业单位；
-加强对患者的高血压和糖尿病药物管理，建立定期随访机制。
3.第三年：
-在县级医院设立慢病管理中心，提供慢病管理和康复指导服务；
-加强与社区卫生服务中心的协作，建立患者档案和信息共享机制；
-开展慢病防控的综合评估，总结经验和不足，为下一阶段工作制定相应的调整计划。
四、工作评估
为了确保慢病防控工作的有效性和可持续性，本方案将进行定期的工作评估。具体评估内容包括：
-健康教育活动的覆盖率和效果评估；
-筛查活动的参与率和阳性率评估；
-高血压和糖尿病患者的服药率和控制率评估；
-医疗机构和社区协作的效果评估。
根据评估结果，及时调整和完善相关工作措施，提高慢病防控工作的质量和水平。
通过制定和实施慢病防控工作方案，我们可以更好地预防和控制慢性病的发病率和死亡率，改善患者的生活质量，减轻社会和家庭的经济负担。
篇二：慢病实施方案和工作计划
一、前言
随着我国经济社会的快速发展，慢性病已成为严重威胁人民健康的重要疾病。为有效预防和控制慢性病，提高人民群众健康水平，根据国家卫生健康委员会和地方卫生行政部门的有关要求，结合本地区实际情况，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标
1.提高慢性病防治意识，普及慢性病防治知识，增强人民群众的健康素养。
2.加强慢性病监测，完善慢性病信息管理系统，提高慢性病管理效率。
3.实施慢性病早期筛查，降低慢性病发病率，提高慢性病早诊早治率。
4.加强慢性病康复管理，提高慢性病患者生活质量。
三、工作内容
1.组织开展慢性病防治宣传教育活动
（1）通过媒体、网络、社区宣传栏等多种渠道，广泛宣传慢性病防治知识。
（2）举办慢性病防治讲座、健康知识竞赛等活动，提高人民群众对慢性病的认识和预防意识。
2.加强慢性病监测与信息管理
（1）建立健全慢性病监测网络，定期收集、汇总和分析慢性病相关信息。
（2）完善慢性病信息管理系统，实现慢性病信息的实时更新和共享。
3.实施慢性病早期筛查
（1）开展针对高血压、糖尿病等常见慢性病的免费筛查活动。
（2）针对筛查出的高危人群，实施早期干预，降低慢性病发病率。
4.加强慢性病康复管理
（1）建立慢性病康复管理档案，对慢性病患者进行定期随访。
（2）开展慢性病康复知识培训，提高患者自我管理能力。
（3）加强与医疗机构的合作，为慢性病患者提供优质康复服务。
四、保障措施
1.加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责。
2.加大财政投入，保障慢性病防治工作经费。
3.加强人员培训，提高慢性病防治工作队伍的专业水平。
4.强化考核评估，确保慢性病防治工作取得实效。
五、实施时间
本计划自发布之日起实施，有效期为三年。根据实际情况，可适时调整和完善。
六、预期效果
通过实施本计划，预计在三年内，本地区慢性病防治工作取得明显成效，慢性病发病率、死亡率、致残率得到有效控制，人民群众健康水平得到显著提高。
篇三：慢病实施方案和工作计划
一、前言
慢性病已成为我国主要健康问题之一，严重影响人民群众的健康和生活质量。为有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，本计划旨在通过实施一系列健康管理服务措施，构建全面、系统、高效的慢性病防治体系。
二、工作目标
1.提高慢性病防治意识，增强居民健康素养。
2.降低慢性病发病率和死亡率，提高居民生活质量。
3.建立健全慢性病防治网络，实现慢性病早发现、早诊断、早治疗。
4.提升基层医疗机构慢性病防治能力，实现分级诊疗。
三、工作内容
1.宣传教育
（1）开展慢性病防治知识普及活动，提高居民对慢性病的认识。
（2）利用媒体、网络等平台，宣传慢性病防治政策和健康生活方式。
（3）举办慢性病防治讲座、培训班，提高医务人员慢性病防治水平。
2.健康管理
（1）建立健全慢性病信息管理系统，实现慢性病患者的动态管理。
（2）开展慢性病筛查，对高危人群进行早期干预。
（3）对确诊的慢性病患者，制定个性化治疗方案，实施健康管理。
3.医疗服务
（1）加强基层医疗机构慢性病诊疗能力建设，提高诊疗水平。
（2）推广家庭医生签约服务，为慢性病患者提供连续、便捷的服务。
（3）建立健全慢性病双向转诊机制，确保患者得到及时、有效的治疗。
4.政策支持
（1）加大对慢性病防治工作的财政投入，保障慢性病防治项目顺利实施。
（2）完善慢性病医疗保障政策，减轻患者负担。
（3）鼓励社会力量参与慢性病防治工作，形成多元化投入机制。
四、工作措施
1.加强组织领导
成立慢性病防治工作领导小组，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
2.强化队伍建设
加强医务人员培训，提高慢性病防治能力。选拔优秀人才，充实慢性病防治队伍。
3.创新工作方法
探索慢性病防治新模式，推广成功经验，提高慢性病防治效果。
4.严格考核评估
建立健全慢性病防治工作考核评估体系，确保各项工作落到实处。
五、预期效果
通过实施本计划，预计在3年内，慢性病防治意识显著提高，慢性病发病率和死亡率明显下降，居民生活质量得到有效改善。到2025年，实现慢性病防治工作全面覆盖，形成完善的慢性病防治体系。
六、结语
慢性病防治工作是一项长期、艰巨的任务，需要全社会共同努力。本计划旨在通过实施一系列健康管理服务措施，为居民提供全面、高效的慢性病防治服务，为建设健康中国贡献力量。
篇四：慢病实施方案和工作计划
慢性病管理工作计划13篇（慢病实施方案和工作计划）
慢性病管理工作打算1为建立健全符合我镇社会开展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要安康危急因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病，执行好《国家根本公共卫生效劳标准》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本打算：
一、居民安康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立安康档案，在20xx年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争101%。
3、通过建档，驾驭0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、遵照标准化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人安康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进展一次安康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作打算5篇20xx年慢性病管理工作打算5篇。
3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争101%，并到达标准化管理。
三、高血压病患者安康管理〔共青团工作打算〕
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，刚好筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要到达95%以上，力争101%。
3、对35岁以上高血压患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项
5、谨慎学习效劳标准，驾驭慢病患者的安康指导、行为干预等安康学问，合理对患者进展干预指导。
6、遵照标准化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚好更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作打算5篇工作打算。
四、2型糖尿病患者安康管理
1、摸清和驾驭辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争101%。
3、对2型糖尿病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。
慢性病管理工作打算2随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，缔造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作打算。
一、工作目标
1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩治法，并每月开展自查，责任落实到人。
2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问以及技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，乡村医生为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座、自我管理小组活动及群众传播，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入刚好，审核未通过的个案刚好调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，刚好做好初访并录入。平常注意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。
7、驾驭辖区人口诞生、死亡等根底资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案刚好调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。
8、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。
二、实施方案
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层管用标准》的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层管用标准》中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站接着治疗、随访。协助患者制定自我管理打算，对高血压患者进展自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，判定患者须要的管理类别进展随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进展自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
遵照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预
对高危人群采纳群体和个体安康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展安康教育以变更不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压、血糖。
三、基层一般人群的安康促进
依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治学问传播橱窗，每２月更换１次慢性病安康学问传播内容，制作高血压、糖尿病防治学问传播单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。
２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。
３、在辖区各村开展免费测血压。
四、培训
遵照《高血压防治基层管用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进展业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，35岁患者首诊测血压开展状况等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物标准治疗状况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核看法刚好反应到被检单位，以便刚好改良工作。
２、社区慢性病管理考核要求：
利用各种形式传播高血压、糖尿病、肿瘤等慢病安康学问，通过安康教育，使居民血压知晓率≥70%。
实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。
对筛查出的高血压高危人群进展登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异样数，干预率≥60%。社区高血压患者发觉率≥12%，对高血压患者实行分级管理，随访频次依据危急分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率≥95%、标准管理率≥80%、血压知晓率≥70%、服药率≥60%、血压限制率≥50%。
对筛查出的糖尿病高危人群进展登记与干预，干预率≥60%。社区糖尿病患者发觉率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次依据危急分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，标准管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖限制率60%以上，心脑血管急性事务死亡率逐年下降。
对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进展登记，社区登记数量不少于中心反应数，登记率101%，每季开展随访一次。
对20xx年首次诊断的肿瘤患者进展危急因素调查，填写调查表，要求调查率101%。
踊跃开通短信提示平台，通过短信群发方式提示患者前来承受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率≥90％。
组织责任医生进展培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进展考核，要求合格率≥90%。
刚好收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实精确。
3、慢性病监测考核要求：
对本辖区内的慢性病病例，刚好做好初访并录入。平常注意数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡刚好率≥95%、初访刚好率≥95%。
慢性病发病报卡填写完整，字迹清楚可认。
对网络系统提示需随访病例刚好做好随访并录入。
依据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危急因素调查，各监测点应协作完成资料收集，质量符合要求。
4、全人群诞生、死亡监测考核要求：
要求报告率达101%，报告刚好率≥95%。〔有接生资格的医疗单位刚好上报本院接生的全部诞生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外诞生的卡片，网上录入刚好，内容填写完整精确。〕
诞生、死亡卡片内容填写完整，字迹清楚可认。
慢性病管理工作打算3随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分相识到慢性病防治的重要性，将安康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理根本公共卫生效劳工作列为重点，采纳指派专人管理，成立“安康教育慢病管理”科室，特制定今年安康教育，慢性病管理打算如下：
20xx年度安康教育与慢性病科年度工作打算表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日〔15--21〕号全国肿瘤防治传播周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创立省级慢性病示范区工作传播主题备注1：慢性病备注2：安康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进展登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进展1次安康管理，包括影响安康的危急因素询问指导和干预，进展一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者安康管理。对存在危急因素且未纳入其他疾病安康管理的居民建议定期复查。对老年居民进展慢性病危急因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等安康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异样者应登记造册。
2、对高血压患者进展登记管理，每年对原发性高血压患者进展面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进展体格检查及用药、饮食、运动、心理等安康指导。
3、每年至少进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动实力检查，并进展安康评价和安康指导。
4、管理人群血压限制状况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进展筛查〔门诊效劳、安康体检等〕。
2、对2型糖尿病患者进展登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进展至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等安康指导。
3、每年至少进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查〔含足背动脉搏动检查〕和口腔、视力、听力、运动实力检查，并进展安康评价和安康指导。
4、管理人群血糖限制状况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进展登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和根本稳定患者进展治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进展安康检查。在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进展1次安康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注意重性精神疾病患者管理各环节标准；每年至少进展1次综合评价；对复原期重性精神病患者进展康复指导，实施康复训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进展危机干预。
五、安康教育
1、针对安康素养根本学问和技能、优生优育、食品平安问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供应安康教育传播信息，利用各种安康主题日或节假日开展安康教育询问效劳，在醒目位置设置安康教育传播栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点安康问题，定期举办安康学问讲座，讲授安康素养根本学问和技能，指导居民订正不利于身心安康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，协作开展突发事务应对的传播教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡刚好率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
慢性病管理工作打算4一、工作目标
1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众传播，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。
三、实施打算
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层管用标准》的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层管用标准》中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗、随访。协助患者制定自我管理打算，对高血压患者进展自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，判定患者须要的管理类别进展随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进展自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
遵照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预
对高危人群采纳群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以变更不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的安康促进
依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
慢性病管理工作打算5一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进展指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进展登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进展体格检查，并进展用药、饮食、运动、心理等安康指导，慢性病患者管理率达30%以上，限制率达60%以上。
1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众传播，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
6、建立标准化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率到达40%;2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。
三、实施打算
建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层管用标准》的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层管用标准》中规定的.情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室接着治疗、随访。协助患者制定自我管理打算，对高血压患者进展自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，判定患者须要的管理类别进展随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进展自我管理支持。
血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。
三、社区一般人群的安康促进
依据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问传播橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问传播单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物标准治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反应到被检单位，以便刚好改良工作。
慢性病管理工作打算6一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进展指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进展登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进展体格检查，并进展用药、饮食、运动、心理等安康指导，慢性病患者管理率达30%以上，限制率达60%以上。
1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方
式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众传播，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
6、建立标准化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率到达40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。
三、实施打算
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层管用标准》的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层管用标准》中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室接着治疗、随访。协助患者制定自我管理打算，对高血压患者进展自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，判定患者须要的管理类别进展随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进展自我管理支持。
血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。
三、社区一般人群的安康促进
依据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问传播橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问传播单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物标准治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反应到被检单位，以便刚好改良工作。
罗家洼卫生院
20xx年xx月xx日
慢性病管理工作打算随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，缔造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作打算。
一、工作目标
1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众传播，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。
三、实施打算建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层管用标准》的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层管用标准》中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕接着治疗、随访。协助患者制定自我管理打算，对高血压患者进展自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，判定患者须要的管理类别进展随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进展自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。遵照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群采纳群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以变更不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的安康促进依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问传播橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问传播单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训遵照《高血压防治基层管用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物标准治疗状况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室〔站〕督导和考核，考核看法刚好反应到被检单位，以便刚好改良工作。
2、各村卫生室〔站〕要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作打算随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，缔造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作打算。
一、工作目标
1、建立慢病根底信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进展登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的标准化管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
4、创立无烟医院，无烟病房，遵照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进展控烟传播，对吸烟人员进展劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院安康食堂进展标准化管理，对职工进展安康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举办全院职工进展一次安康学问竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事务及肿瘤病人进展登记，对死亡病人进展死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对到达诊断标准高血压病人进展登记并上报金山疾妇站进展相应管理。
三、实施打算
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病、重性精神病的.检出：利用患者就诊、安康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进展登记并上报金山社区疾妇站。
３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对到达高血压、糖尿病诊断标准的进展具体登记并上报金山疾妇站进展管理。
４、对社区进展慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进展业务学问培训，每年对医院职工进展慢性病学问培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进展业务培训。
四、对高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：遵照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预：对高危人群采纳群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以变更不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。
依据基层人群的安康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞群众变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等传播日，传播慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立安康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问传播栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问传播单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
五、培训
遵照《高血压防治基层管用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进展培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
六、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，3５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物标准治疗状况。
七、督导和考核
我院医教科负责对各临床科室进展督导和考核，考核看法刚好反应到被检科室或到个人，以便刚好改良工作。
各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作打算随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在根本卫生效劳，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分相识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入根本公共卫生效劳工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理打算如下：
一、工作目标
1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费安康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民安康档案根本信息、门诊35岁以上首
诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣
传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
二、建档工作目标
1、建立慢性病管理安康档案，辖区效劳人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的安康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及安康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；
2、对高血压、糖尿病患者进展标准化管理，其血压限制率≥70%；血糖限制率≥65%；
3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢性病管理工作打算1一、工作目标
加大力度推动慢性病自我管理小组建立,开展由专业机构指导的社区安康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一个小组根底上，20xx年要进一步扩展参加人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。
二、工作内容
〔一〕新建小组，持续推动已建成小组工作
尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。
〔二〕培育安康促进志愿者
以小组组长、指导医生为主，培育一批社区安康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参与自我管理活动。
三、工作要求
1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；〔每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个〕。
2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。〔每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁〕。
3、社区患者自我管理小组覆盖率到达30%及以上。〔共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生
院2个〕。
自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×101%。〔克区共计56个社区〕
4、在参与者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、每次活动有打算、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进展问卷调查、个人安康状况评价。
四、工作支配
〔一〕20xx年3月
参与社区卫生效劳管理中心组织慢性病管理小组工作培训。
〔二〕20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作打算。
20xx年各季度核心学问点〔小组长和指导医生负责收集相关内容〕：
五、总体要求
〔一〕统一相识，加强领导。
各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推动。
〔二〕加大投入，形成气氛。
各中心要制定详细的工作打算，加大传播力度，为安康自我管理小组营造良好的气氛。
〔三〕整合资源，部门协作。
各中心要谨慎做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作踊跃性，共同推动。〔四〕明确重点，加强管理。
各中心要重点指导组员遵照个人的安康危急因素制定好个人的行为干预料划，并加强对个人打算的过程实施状况评价，让居民在参加中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。
社区卫生效劳管理中心二0一二年三月五日
扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生效劳站慢病自我管理年度打算和实施方案
慢性病管理工作打算11随着经济的开展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，缔造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作打算。
一、工作目标
1、建立慢病根底信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进展登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的标准化管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。
4、创立无烟医院，无烟病房，遵照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进展控烟传播，对吸烟人员进展劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院安康食堂进展标准化管理，对职工进展安康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举办全院职工进展一次安康学问竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事务及肿瘤病人进展登记，对死亡病人进展死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对到达诊断标准高血压病人进展登记并上报金山疾妇站进展相应管理。
三、实施打算
建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、安康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进展登记并上报金山社区疾妇站。
3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对到达高血压、糖尿病诊断标准的进展具体登记并上报金山疾妇站进展管理。
4、对社区进展慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进展业务学问培训，每年对医院职工进展慢性病学问培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进展业务培训。
四、对高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：遵照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预：对高危人群采纳群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以变更不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。
依据基层人群的安康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问传播，提倡安康的生活方式，鼓舞群众变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等传播日，传播慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立安康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问传播栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问传播单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
五、培训
遵照《高血压防治基层管用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进展培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
六、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物标准治疗状况。
七、督导和考核
我院医教科负责对各临床科室进展督导和考核，考核看法刚好反应到被检科室或到个人，以便刚好改良工作。
各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。
慢性病管理工作打算12依据《县根本公共卫生效劳工程实施方案》《国家根本公共卫生效劳标准》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理效劳标准的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要安康危急因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇根本公共卫生效劳慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。
一、工程目标
〔一〕通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对我镇居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要安康危急因素，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。
〔二〕20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率到达60％。
二、工程范围和内容
(一)工程范围
全镇19个行政村，17个村卫生室。
(二)工程内容
1、高血压患者管理
依据《高血压患者管理效劳标准》，对全镇内35岁及以上高血压患者进展标准管理。
〔1〕高血压患者发觉
发觉途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；安康体检及高危人群筛查中测量血压；通过传播教育让高血压患者主动与村卫生室联系；平凡人群建立居民安康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进展登记管理，对高血压高危人群进展安康指导。
〔2〕对确诊的高血压患者，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进展血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予安康指导。
〔3〕高血压患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖〔指血〕，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。
〔4〕建立首诊测血压制度
对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。
〔5〕高血压高危人群的管理
高危人群〔收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖〔BMI≥24kg/㎡〕;高血压家族史〔一、二级亲属；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥101ml’且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并赐予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理
依据《2型糖尿病患者管理效劳标准》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进展标准管理，〔1〕2型糖尿病患者发觉
发觉途径：安康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过传播教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民安康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进展登记管理，对糖尿病高危人群进展安康指导。
〔2〕对确诊的2型糖尿病患者进展登记管理，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予安康指导。
〔3〕2型糖尿病患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖〔指血〕测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。
三、工程组织与实施
〔一〕组织形式
1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增加其责随意识。
2、我卫生院成立工程公卫管理领导小组，对村卫生室进展慢性病管理。原那么上工程由村卫生室详细执行，我卫生院负责对其技术指导。
3、利用建立居民安康档案和组织居民进展安康体检等各种方式，早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。
4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高标准管理率和限制率。
5、对高血压，糖尿病已安康管理的人员每年要供应一次安康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进展空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与安康指导。对新增的病人进展登记，建档工作。
6、加强安康教育，定期开展高血压，糖尿病学问传播，制作高血压，糖尿病学问传播单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座，提高居民的安康意识。
7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问传播栏，每个季度更换一次内容。
8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进展随访效劳记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。
〔二〕职责与任务
镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为工程管理单位，详细负责工程督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发觉、建档、随访管理、安康体检、安康教育、信息收集等。
〔三〕技术保障
依据《高血压患者管理效劳标准》和《2型糖尿病患者管理效劳标准》，各工程管理单位应制定具体的实施打算及质控措施，并组织各工程相关单位严格执行。
四、工程执行时间
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
五、工程督导与评估
〔一〕监视与考核次数
县卫生局将组织工程专家组针对我镇方案实施的年度打算，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织工程人员对村卫生室执行进度、质量等进展督导。
〔二〕监视与考核内容
监视人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费运用状况等。工程执行期末,详细考核指标为：
1、高血压患者管理率要到达50％；
高血压患者安康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×101％。
高血压患者标准管理率到达60%；
高血压患者标准管理率=遵照要求进展高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×101％。
2、糖尿病患者管理率到达40％；
糖尿病患者安康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×101％
糖尿病患者标准管理率到达60%；
糖尿病患者标准安康管理率=遵照要求进展糖尿病患者安康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×101％。
3.高血压、糖尿病签约效劳率达95%。
签约效劳率=签约效劳人数/管理人数×101％。
〔三〕奖惩措施
对于完成年度工作指标的工程的村卫生室予以鼓舞，刚好拨付工程经费；对于没有完成年度工作指标的，在其次年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。
镇卫生院
20xx年1月1日
慢性病管理工作打算13为进一步做好慢病安康管理效劳工程工作，进步慢病的管理率和标准管理率，更好地保障人民群众的身体安康，依据《国家根本公共卫生效劳管理标准》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作打算。
一、工作目标
扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，标准化管理率达80%以上，限制率30%以上；建立自我管理小组并标准绽开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率101%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者安康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率101%。
(一)高血压工作目标
1、发觉并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进展标准化管理，其血压限制率≥60%；
3、发觉并最少登记高危人群101名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进展标准化管理，血糖限制率达60%；
3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治学问知晓率达60%；
5、对高危人群和平凡人群进展安康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率101%，测血压登记率达101%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，刚好发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早限制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率101%；随访效劳以门诊随访为主，进户随访为辅，谨慎做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于4次随访效劳，随访效劳信息真实；接着绽开慢病患者自我管理活动，稳固20xx年慢病自我管理活动成果，标准绽开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率101%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进展1次较全面的安康体检，可与65以上老年人安康体检或随访效劳相结合；做好慢病患者系统化、标准化、动态化管理，标准化管理率达85%以上，血压和血糖限制率达30%以上。
社区慢病管理工作打算：
1、社区卫生效劳站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作打算和工作总结。
3、按要求免费为居民建立安康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生效劳站有进展防治慢性病的传播场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生效劳站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针对不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定期发放慢性病传播材料。
6、社区卫生效劳站应开设慢性病询问电话热线。
7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼打算，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
篇五：慢病实施方案和工作计划
慢病管理工作目标及计划思路（最新6篇）
（经典版）
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序言
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范管理率和控制率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
（1）高血压患者健康管理率≥50%
（2）高血压规范管理率≥90%
规范要求：
①档案记录（面访4次）
②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
（3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考20__年数据）：
2、糖尿病：
（1）糖尿病患者健康管理率≥40%
（2）患者规范管理率≥90%
规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：
①档案记录（至少4次面访）
②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
（3）规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
具体数据如图所示（参考20__年数据）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止20__年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
慢性病管理实施方案篇二
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20__年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
慢性病管理实施方案篇三
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人·民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20__年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并最少登记高危人群100名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20__年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
慢病管理工作目标及计划思路篇四
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20__年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人·民医院及时建档管理。之后，配合镇人·民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划措施主要有以下方面：
一是发放健康教育处方；
二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；
三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
四、积极争创示范食堂、示范单位活动。
对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保·健能力。
五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。
以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。
七、深入开展全民健身运动。
认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术21项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。
八、做好学生常见病、多发病的防治工作。
对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。
慢性病管理实施方案篇五
一、指导思想
以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标
慢性病管理的。最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的）而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保·健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导
成立20__年“慢性病管理”实施领导小组
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
五、活动内容和安排
（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日
1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人·民医院20__年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人·民医院20__年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日
影响我国人·民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日
1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。
3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日
1、总结阶段：
试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。
2、推广阶段：
将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
六、保障措施
（一）加强组织领导，推进方案实施。
在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。
（二）履行部门职责，落实综合措施。
加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。
慢病管理工作目标及计划思路篇六
20__年7月9日__疾病预防____局副____孔灵芝在__例行____发布会上指出，《__慢性病防治工作规划(20__—20__年)》明确了各级__和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，并提出将健康融入各项公共____的发展战略。孔灵芝____了__慢性病防治工作进展情况，并对《__慢性病防治工作规划(20__—20__年)》和慢性病防控专家共识、慢性病防控核心信息等有关情况作解读。
据介绍，慢病防治规划的编制从启动到印发，共历时近两年的时间。经过多方协调，凝聚了共识，于今年5月由15个部委颁布实施。《规划》紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标，着力打造全国的慢性病防治服务体系，建立慢性病综合防治工作机制，明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。
孔灵芝称，规划内容突出了四个特点：
一是构建__主导、部门合作的跨部门协调机制，明确了各级__和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，提出将健康融入各项公共____的发展战略。
二是健全慢性病综合防治专业体系，建立疾病预防____机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，逐步实现资源和信息的共享。
三是按照三级预防策略，针对全人群、高风险人群和慢病性患者分别提出有效的防治措施，体现预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的基本原则。
四是要借力卫生城镇、健康城镇创建，开展示范区建设和省部共建、搭建慢性病综合防治的__台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治的能力和水__。规划的制定和出台对提高各级__重视，加强________，完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。
孔灵芝指出，为推进规划实施，卫生等部门积极采取措施，着力开展了以下工作：一是加大宣传的动员力度。__联合14个部委局、有关国际____、一些国家______和企业____召开了宣传贯彻规划的研讨会，结合本部门领域的工作，研究提出了具体的措施，__健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，为各地开展健康教育和健康促进提供技术____。
二是增加公共财政投入，____财政率先加大的对慢性病防控的投入力度。20__年医改重大专项慢性病防控项目____财政投入资金较20__年增长了近1倍，地方各级财政也将加大慢性病防控项目的配套经费。
三是引导社会各界广泛参与。____预防医学会等学会、协会____了多种形式的活动，响应____规划的发动，中盐、中粮等大型国企提出减盐，开发健康食品等行动的倡议，积极______等部门落实规划。__疾病预防____专家委·员会慢性病防治分会近70位知名专家形成专家共识，向各级__、社会各界、广大群众和卫生系统提出了加强慢性病防治的建议。
四是加强指导和评估。目前__已经启动了重点慢性病专项行动计划的制定工作，委托__疾控中心、国家心血管病中心、国家癌症中心、____医学会呼吸病分会等专业机构分别____编制慢性病危险因素与监测、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行动计划，争取尽早发布，指导各地进行实施。__还将会同相关部门，建立协调机制，制定规划实施评价体系，共同对规划落实情况实施考核和评价。
以上就是本店铺为大家带来的6篇《慢病管理工作目标及计划思路》，希望可以启发您的一些写作思路。
篇六：慢病实施方案和工作计划
一、背景分析
随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等在我国发病率持续上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。为了有效预防和控制慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本实际工作计划。
二、工作目标
1.提高慢性病知晓率和自我管理水平，降低慢性病发病率。
2.加强慢性病患者的健康管理，提高治疗率和控制率。
3.建立健全慢性病防控体系，形成政府主导、部门协作、全社会参与的慢性病防控格局。
三、工作内容
1.宣传教育
（1）开展慢性病防治知识普及活动，通过举办讲座、发放宣传资料、悬挂横幅等形式，提高群众对慢性病的认识。
（2）利用新媒体平台，发布慢性病防治知识，扩大宣传覆盖面。
2.健康管理
（1）建立慢性病患者健康档案，定期开展随访和评估。
（2）对高血压、糖尿病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。
（3）加强慢性病患者心理疏导，提高患者生活质量。
3.疾病预防
（1）开展慢性病危险因素筛查，早期发现慢性病患者。
（2）推广健康生活方式，提高居民健康素养。
（3）加强慢性病防控体系建设，完善慢性病防治政策。
4.部门协作
（1）加强与卫生、疾控、医保等部门的沟通协作，形成慢性病防控合力。
（2）定期召开联席会议，研究解决慢性病防控工作中的问题。
四、工作措施
1.加强组织领导
成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责，形成齐抓共管的良好局面。
2.加大资金投入
积极争取政府和社会资金支持，保障慢性病防治工作顺利开展。
3.完善政策法规
制定慢性病防治相关政策法规，为慢性病防治工作提供有力保障。
4.加强队伍建设
加强慢性病防治专业队伍建设，提高慢性病防治水平。
五、工作进度安排
1.第一季度：完成慢性病防治知识普及活动，开展慢性病危险因素筛查。
2.第二季度：建立慢性病患者健康档案，开展个体化健康管理。
3.第三季度：加强慢性病防控体系建设，完善慢性病防治政策。
4.第四季度：总结全年慢性病防治工作，分析存在问题，提出改进措施。
六、预期效果
通过本实际工作计划的实施，预计慢性病知晓率和自我管理水平将明显提高，慢性病发病率得到有效控制，慢性病患者生活质量得到改善，为建设健康中国贡献力量。
篇七：慢病实施方案和工作计划
慢病实施方案优秀5篇
慢病实施方案（材料
篇一
2013年慢性非传染性疾病管理
工作实施方案
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2013年慢性病防治管理实施方案，具体如下。
一、工作目标
1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；
3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；
7、居民高血压防治知识知晓率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档
2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；
3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。
（一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。
２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、开展效果评估
掌握工作力度
１、过程评估
结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。２、效果评估
为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。
八、督导和考核
（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。
（三）考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、医务人员的培训及培训合格率；
４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
６、高血压、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和实施情况；
８、各种活动的记录和归档情况。
钓台卫生院公卫办
二O一三年一日四日
2013年慢性非传染性疾病管理
实
施
方
案
钓台卫生院公卫办
二O一三年一月四日
慢病管理实施方案
篇二
WORD格式
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等
慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和
糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低
高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居
民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等
慢性基础病或有慢病高危因素的人群。三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科高血压脑梗塞
内二科慢阻肺冠心病
内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者
年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内
容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排
场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人
员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
专业资料整理
东阳镇卫生院慢病管理实施方案
篇三
东阳镇卫生院慢病管理实施方案
基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系
到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好
工作计划及实施方案。
一、建立慢病工作制度组织机构
为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与
各村卫生室
形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机
制。
1.高血压、糖尿病的检出登记
利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。
2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊
对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。
二、高血压糖尿病的健康指导和干预
1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。
2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。
三、考核
执行上级有关部门的考核标准
东阳镇卫生院公共卫科
慢病自我管理小组实施方案
篇四
慢病自我管理小组实施方案
一、总体要求
1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。
2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组
XXXX)。
4、每期活动情况要及时总结，及时上报。
二、工作内容：
慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
三、工作目标：
1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
四、基本要求：
1、每小组活动人数为
8-10名患者，年龄35—70岁；
2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；
3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；
5、有针对性地拟定活动内容、形式；
6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；
7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
四、实施步骤：
1、社区动员
由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过
门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。
2、健康教育和技能培训
(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左
右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。
(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。
五、实施过程
1、制定小组活动计划和个人健康计划
2、提供针对性地培训、指导和服务
3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
六、附表
附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信
亲爱的居民朋友：
为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的≮≮活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。l参加该自我管理小组有什么好处？
它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。
l怎样加入该自我管理小组？
如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。
如您有意，请于2年
月
日前到
居委会报名参加。联系人：
联系电话：
社区卫生服务中心
附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。
姓名
性别①男
②女
民族
年龄
1.您是否了解自己的血压或血糖情况？
①患有高血压
②患有糖尿病
③血压测过但不清楚
③血糖测过但不清楚
2.您是否服用降压药？
①是
②否
3.您是否服用降血糖药？
①是
②否
4.目前您正联合服用几种降压药？
①1种
②2种
③3种
④4种
5.目前您正联合服用几种降血糖药？
①1种
②2种
③3种
④4种
6.您使用的降压药物控制血压效果如何？
①不好
②较好
③好
④不知道
7.您使用的药物控制血糖效果如何？
①不好
②较好
③好
④不知道
8.您是否在家自己测量血压？
①是
②否
③不会测
9.您认为自己的健康状况是？
①很好
②较好
③一般
④差
⑤很差
10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？
①是
②否
11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？
①是
②否
12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？
(50克相当于1个鸡蛋大小)
①50克～
②100克～
③150克～
④200克～
⑤300克～
13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？
①100克～
②200克～
③300克～
④400克～
⑤500克～
14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？
①200克～
②300克～
③400克～
④500克～
⑤600克～
15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？
①是
②否
16.您家经常在家吃饭有几口人？
①1口
②2口
③3口
④4口
⑤5口
17.您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤～
②2公斤～
③3公斤～
④4公斤～
⑤5公斤～
18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？
①1/2袋～
②1袋～
③1.5袋～
④2袋～
19.您平均每周饮白酒有多少克？
①0克～
②100克～
③200克～
④300克～
⑤400克～
20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？
①是
②否
21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？
①0次
②1次
③2次
④3次
⑤4次
⑥5次
⑦6次～
22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？
①0次
②1次
③2次
④3次
⑤4次
⑥5次
⑦6次～
23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？
①0次
②1次
③2次
④3次
⑤4次
⑥5次
⑦6次
⑧7次～
24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：
①3小时～
②4小时～
③5小时～
④6小时～
⑤7小时～
25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？
①4小时～
②5小时～
③6小时～
④7小时～
⑤8小时～
身高：□□□.□厘米
体重：□□□.□公斤
腰围：□□□厘米
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评
您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
慢病管理实施方案
篇五
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科
高血压
脑梗塞
内二科
慢阻肺
冠心病
内三科
糖尿病
肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人
员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
汉屈群策，策屈群力。以上就是给大家分享的5篇慢病实施方案，希望能够让您对于慢病管理的写作更加的得心应手。
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