【摘要】：梗阻性黄疸属于肝胆胰外科的常见临床疾病，寄生虫、炎性狭窄、肿瘤、胆道结石常会引起该种疾病。梗阻性黄疸的临床诊治已经成为较为常见的临床难题，因此，早期准确定位梗阻性黄疸的病因并对其进行定性分析，已经成外科医生面临的主要问题。本研究探究了梗阻性黄疸的诊断、治疗进展，以期为梗阻性黄疸的临床治疗提供重要依据。
【关键词】：梗阻性黄疸；诊断；治疗；研究进展
【中图分类号】R657.4
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）11-0795-02
梗阻性黄疸主要是指因肝外胆管、肝胆管及肝内毛细胆管的机械性阻塞，而造成皮肤、粘膜、巩膜因胆红素沉着所导致的黄染。虽然他们的共同表现是黄疸，但是因为阻塞的部位及病变不同，临床治疗方法、表现特征及预后也不尽相同[1]。所以，更好地掌握鉴别、诊断、治疗梗阻性黄疽的的方法显得非常重要。
1 梗阻性黄疸的分类
发生胆道系统周围及整个胆道系统内的任何部位病变均能引发胆道梗阻。依据解剖特点可以将病变部位分为肝外、肝内两部分，又可以将这两部分分为胆道外、胆道内病变；而肝内不论是由胆管内炎性狭窄、肿瘤、结石引起的病变，还是由脓肿、肿瘤等胆道外肝脏病变对胆道形成的压迫，只要患者的肝脏胆汁引流受限超过50%时，均可表现为黄疸。临床治疗中常见的梗阻性黄疸病变多位于肝外，梗阻性黄疸主要引发原因是肝外胆管内的十二指肠乳头炎症、继发胆道癌栓、原发性胆道肿瘤、蛔虫及结石等导致的肝外胆道梗阻；而一些先天性解剖变异、胰头部肿瘤、肿大淋巴结、十二指肠韧带内的血管瘤及肝等对肝外胆管的压迫也是引发梗阻性黄疸的常见原因；另外，腹部外伤、医源性损伤等引发的损伤性梗阻性黄疸也较为常见[2]。
可以将梗阻性黄疸定性地分为恶性、良性两类。炎症、蛔虫、结石等归为良性黄疸；胆道内外各种转移病灶、原发的恶性肿瘤等引发的胆道机械性的受压、堵塞及狭窄属于恶性黄疸。
2 诊断
当前常使用MRI、CT、彩色B超等方法检查肝内胆管是否出现扩张。其中判定肝内胆管的扩张范围及程度是诊断梗阻性黄疸的的第一步。
2.1.1 有助于鉴别梗阻性黄疸的存在
鉴别内、外科黄疸的最准确依据是胆管扩张，患者的胆道远端一旦有出现梗阻，胆道近端的胆管就会扩张，临床诊断中发现尚未出现黄疸时患者的胆管已能够扩张，换句话说，如果证明胆道未出现扩张，则不可能属于梗阻性的[1，3]。
2.1.2 有助于判断梗阻的部位及性质
通常可以依据肝内胆管扩张是否对称来判定梗阻部位在肝门部胆管分叉以上或者以下。肝内胆管的不对称扩张会伴随有肝实质的不对称改变，病变肝脏部分的门静脉血液肝内转流，会使肝脏出现肥大、萎缩二联征，该种现象会在肝管分叉部位以下相继发生梗阻，而当肝内胆管系统表现出全部扩张时，仍会保持不变；CT观察胰腺段胆总管，可以更好地区分胆总管胰头、壶腹部、下端的梗阻性病变；需要鉴别诊断或者诊断不明时，需要选择性地联合使用影像学等诸多方法，这样能不断提高提高临床诊断的准确率；如果无特异性发现，可以借助胆汁脱落细胞学检查、刮取胆管组织、纤维胆道镜检查钳取病变组织活检及切取转移组织或肿瘤等方法进行确诊[2，4]。
2.2 血液学
⑴ 肝功能：间接和直接血清胆红素均增高，同时出现谷草转氨酶、丙氨酸转氨酶、r-谷氨酰转酞酶及碱性磷酸酶的异常增高；⑵CEA （癌胚抗原）：正常人的CEA值是18Lg/L，患胰腺癌时多超过25Lg/L，CEA水平通常与肿瘤扩散范围、大小有关，动态观察能够估计恶性黄疸病人手术后的预后效果；⑶ CA 19-9：CA 19-9>37 U/ml作为标准参考值，80.3%的胰腺癌病人血清中的CA 19-9会超过参考值，这和肿瘤的TNM分期呈显著正相关，和病人生存期呈现显著负相关[5]。
3 治疗
3.1 术前减黄
手术前梗阻性黄疸病是否需要减黄已经成为近些年的热点话题之一。整体来说，在手术前对梗阻性黄疸患者进行一定的胆汁外引流，能够更好地改善患者肝脏的功能状态；但是胆道引流存在一定的危险性，同时因其技术要求高，必要设备和经验相对缺乏，危险性会高于益处；胆汁外引流还可以引发电解质、水紊乱，当患者体内的血清胆红素恢复正常时，黄疸对机体的影响及肝功能恢复的逆转仍然需要一定的时间，史海安等人认为术前胆道引流并不能改善恶性梗阻性黄疸的预后[3，4]。
3.2 胆管结石
当黄疸呈现出波动性时，可以考虑是胆结石，一旦超声发现结石即可确诊，伴随着腹腔镜胆总管探查技术的不断成熟，近些年联合使用了十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜、等对胆囊结石继发胆管结石进行了治疗，使急性胆管炎、胆总管结石病人的微创治愈率高达95%以上；该种方式可以很好地确保胆道系统的完整性以及手术后的正常生理功能，不仅可以明显降低腹腔镜胆囊切除术后胆管残留结石的发病率，还能很好地体现微创外科的优越性[1，4]。
3.3 胆管良性狭窄
手术损伤常会引起胆管良性高位狭窄，慢性胰腺炎常会出现低位狭窄，狭窄部位通常存在于胆管的胰腺段。当前，手术血管损伤、间接热损伤、直接损伤等与90%以上的胆管良性狭窄有关。部分手术损伤并不能得到及时发现，多数是在手术后出现梗阻性黄疸时接受MRCP检查或彩超后才能得到确诊；当腹腔镜胆囊切除术完成后，若怀疑存在医源性损伤，可以进行超声协助诊断；如果胆系不扩张而在腹腔内或者肝下出现积液，可以出现胆漏，进行ENBD能够避免胆汁性腹膜炎；如果狭窄较为严重，无法用ERCP显示近端胆管，可以使用内镜超声提高确诊率，必要时还可以进行PTC，但是该法可能会引发严重的并发症，如果MRCP检查或者超声可以解决问题，则不必施行PTC[2，5]。
3.4 胆道恶性狭窄
胰腺癌引发远端胆道梗阻时，判断是否可以切除的步骤如下：首先应确定切除区域意外是否存在转移灶，先使用Kocher切口查看下腔静脉、胰头是否浸润，接着将胃结肠韧带打开，然后找到门静脉，于肠系膜根部往上探查门静脉与胰腺背侧的关系，如果肿瘤没侵及到门静脉，则可以进行胰十二指肠切除术；近些年，高位胆管癌手术的切除率有了较大的提高，手术中使用超声有利于了解肝门解剖，当需要切除肝门或半肝部肝实质时，可以用超声刀或氩气刀，然后利用空肠与形后的肝内胆管吻合以重建消化道，同时可以使用纤维蛋白胶进行吻合口封闭，以降低发生吻合口漏的几率；不能由手术切除的高位胆管癌患者，仅能借助姑息性引流解除患者的胆道梗阻，所以，合理选择姑息性引流术式非常重要[3，6]。
综上所述，梗阻性黄疽的发病因素较多，鉴别和诊断方法非常重要，由于生化检查指标缺乏一定的特异性，而影像学改变在鉴别外科性或者内科性黄疸，判定梗阻的病变性质及部位方面具有极其重要的诊断价值，因此，应该在诊断确定的基础上把握相应的治疗原则及有效治疗方法。
参考文献
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