[摘要] 2009年以来，全国积极推进医药卫生体制改革，安徽省以实施基本药物制度改革为切入点，统筹推进了基层医疗卫生机构补偿机制改革。本文在实地调研的基础上对安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状进行了分析，明晰了补偿机制改革成效和困惑。
[关键词] 基层医疗；补偿机制；调研
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-160-03
2009年以来，全国积极推进医药卫生体制改革，安徽省以实施基本药物制度改革和实行药品零差率为切入点，统筹推进了基层医疗卫生机构补偿机制改革，以此来引导基层卫生机构回归到公益服务轨道上来。具体的措施是：重新核定了乡镇卫生院的岗位编制，根据主管部门设计的绩效考核办法等一系列措施对基层卫生机构实行补偿激励，以此来解决基层“看病难、看病贵”的问题[1-4]。基于实地调研和有关医改数据，本文对安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状进行了分析，提出了若干医改政策建议。
1 随着改革的深入，基层医疗卫生机构运行补偿机制不断健全
调研结果显示，各地均依照有关文件，由本级财政和卫生部门联合负责核定所有基层医疗卫生机构的公共卫生支出和基本支出，并纳入年度预算足额予以保障。县级财政在“基层医疗卫生财政专户”中对药品收支进行分账核算、专款专用；基层医疗卫生机构医疗收入（含药品收入）全部上缴至县级财政，业务收支结余资金统筹用于职工奖励和业务发展，以及化解改革前各类流动负债等。例如，HL县县财政每年安排发展专项经费340万元，并将业务收支结余全部用于机构的发展；ZY县卫生局和人力社会资源保障局等部门按照政策要求，研究制定了基层医疗卫生机构上岗人员的基本保险配套措施，所有上岗人员的“五险一金”都得到了基本落实[5]。
2 基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了补偿渠道的重大更替，基层医疗机构的公益性回归得到了保障
医改前卫生机构补偿渠道主要有政府财政补助、医疗服务收费、药品加成收入这3个途径，其中药品是农村基层卫生机构收入的主要来源，如2008年安徽省乡镇卫生院药品收入占当年实现收入的42.36%，财政补助只占其收入的12.8%[5]，“以药补医”作为改革前重要卫生经济政策的重要形式，一直明显存在，但是存在巨大争议。基层医疗机构基本功能是向群众提供基本医疗和公共卫生服务，代表各级政府完成对所有居民的公益性覆盖。安徽省在全国率先实施以药品零差率销售为突破点的基层医药卫生体制一系列综合改革，涵盖管理体制和人事、分配、药物、保障制度等五项内容，极大地促进了全省乡镇卫生院公益性的回归，降低了农村居民在乡镇卫生院的就诊费用。根据2011年有关调查，乡镇卫生院次均门诊费下降25.7%，次均门诊药品费下降30%，次均住院费下降11.6%，次均住院药品费下降27.1%，财政补助占其总收入的52.1%，不合理用药现象得到有效控制[5]。新医改政策实施后，明确了乡镇卫生院的公益性定位，双基服务得到了加强，机构运行基本正常。安徽开展的基层医药卫生体制综合改革系由实施国家基本药物制度引发的一项重大改革，补偿渠道是重建基层医药卫生体制机制的重大创新实践，安徽省创造性地将“增投入”与“建机制”有机结合起来，全面重建了基层医疗卫生机构公益性管理体制，彻底改变了基层医疗卫生机构“以药养医”的弊端，明显减轻了群众医疗负担。
3 基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了基层机构管理体制调整，确立了乡村一体化的管理机制
改革前，基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及服务站、民办公管的社区卫生服务站和村卫生室共计31272个）有病床5.2万张，从业人员近12万人，年门诊量及住院人次分别为3657.92万人次和171.87万人次，财政补助只占其总收入的12.8%[6]。改革后，在政府举办的基层卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及服务站、民办公管的社区卫生服务站和村卫生室共计合计61786个）的基本建设、设备配备、人员经费和其承担的公共卫生服务业务经费均归属于保障范围之内，并已全部纳入了编制管理，在此基础上，安徽省还同步对99.2%的村卫生室实行了乡村一体化管理[7]。对村卫生室提供的基本医疗服务，通过收取一般诊疗费，由个人和新农合基金进行支付；对村卫生室提供的基本公共卫生服务，其经费通过预拨和年终根据考核的实际工作量进行结算；对村卫生室实行药品零差率补助，省财政按每1000个农业户籍人口每年补助村卫生室5000元，部分县则在此基础上继续增补。各地还结合自身实际，通过多种方式探索开展符合条件的村医参加城乡居民养老保险工作，同时还对符合条件的人员按每月不低于300元的标准发放生活补助。2011年安徽省基层诊疗人次增加到7048万，比改革前增长了1.09倍，改革优势明显[5]。
4 基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了基本药物制度的基层覆盖，强有力地推进了基本药物制度的顺利实施
改革前，基层医疗卫生机构被视为经营性的事业单位，医疗服务价格偏低、医疗服务收入非常有限，政府投入明显不足，基本上是按“以药养医”的机制运行发展，各级基层医疗机构的药品收入占其总收入的70%左右，盈利性趋势明显，这种体制下只要扩大药品销售就可以增加收入。这必然刺激基层医疗卫生机构多开药、开贵药，导致药品费用居高不下，是“看病贵”的主要原因，也使药物滥用成为重要的社会问题。为落实国家基本药物制度，基本药物必须实行零差率销售，由此导致基层医疗卫生机构业务收入大幅下降。如果没有有效合理的补偿机制，必将影响基层医疗卫生机构的正常运转，从而影响基本药物制度的推广与实施。为此，安徽省在政府举办的基层医疗卫生机构中所有收支纳入县级国库集中支付中心统一管理，在核定任务和收入、绩效考核的基础上对收支差额进行补偿。2011年安徽省基层药物配送率达到了95.8%，基本药物采购价格平均下降了52.8%，抗生素使用比例下降近20%，患者次均住院药品费、住院费分别下降14.5%、10.6%，同时全省常住人口基本公共服务经费由2010年的15元提高到2011年的25元，增长明显[5]。
5 基层医疗卫生机构补偿机制改革引导了基层医疗卫生机构激励约束机制进一步完善
各地结合实际进一步完善了本县（市区）综合绩效考核办法和考核标准，不同程度地加大了奖励性绩效工资比重，充分体现了多劳多得、优绩优酬的改革目标，政府办基层医疗卫生机构医务人员工资平均水平较改革前有所增加。不少县（市、区）还从基层医疗卫生机构业务收支结余中提取奖励基金，用于奖励院长和工作成绩突出的职工。各地还积极探索村卫生室的绩效考核办法，乡镇卫生院与隶属的一体化村卫生室签订年度目标管理责任书，对一体化管理、基本医疗服务、公共卫生服务、基本药物制度执行等作出细则要求，将各项任务完成情况与村医的收入挂钩。
6 基层医疗卫生机构补偿机制改革，也面临一些困惑有待相关政策后续跟进
数据显示，目前安徽省基层卫生机构现行的补偿政策存在诸多困惑，如：（1）县级财政压力明显加大[8]。目前制定的补偿机制政策中明确规定了各级财政承担的比例，但部分贫困县级财政要拿出这笔不菲的投入，有一定困难[5]。这需要各地积极探索补偿的新思路与新方法。要充分明确各级政府的补偿责任，政府可以根据基层医疗卫生机构承担任务大小，按照逐级负担的原则，合理划分各级政府分摊比例。在不增加群众看病负担的前提下，适当提高医疗服务收费，改善基层收入状况。（2）核定任务和绩效奖励的技术均不够成熟。乡镇卫生院的任务难以精确核定；职工收入与工作质量和效率尚未全面挂钩，易于出现“大锅饭”现象；需要在绩效工资总额以外对优秀技术骨干和员工进行奖励，以鼓励基层医务人员的优质劳动价值在待遇上得到全面体现。（3）医疗服务收费项目和价格标准有待根据实际情况进行调整等[9]，乡镇卫生院希望收费补偿政策进一步完善。（4）公共卫生服务均等化经费投入不足[10]，有待上一级财政部门加大投入。（5）负债问题还存在历史遗留问题[11]，需要更多的针对性政策加以扶持。这些困惑，都还有待后续改革的完善。
终上所述，安徽省基层医疗卫生机构综合改革工作扎实，稳步推进，与实俱进，有力地改善了民生，补偿机制比较健全，整项改革得到全社会的广泛关注。实地调研表明，为制定合理的补偿政策，一要需要处理好经济发展与民生事业的关系、政府与卫生机构的关系、人民群众得实惠与医务人员受鼓舞的关系，然后再根据各地经济社会发展水平及政府财政实际状况不同， 采取适合对路的不同种类、不同比例的分类型补偿政策模型， 强化医疗技术劳务收入补偿作用， 就可以保障基层医疗卫生机构补偿机制改革落到实处，从而促进基层医疗卫生机构的可持续发展[12-14]。
[参考文献]
[1] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见.中发[2009]6号.
[2] 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知.国发[2009]12号.
[3] 国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见.国办发[2010]62号.
[4] 中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见.皖发[2009]17号.
[5] 王万荣，周建庆.全国政协教科文卫体委员会协作调研课题《国家基本药物制度实施后医疗机构合理补偿问题》安徽调研报告[R].2011-08.
[6] 朱之鑫.在全国贯彻国家基本药物制度现场经验交流会议上的讲话[Z].2010，合肥.
[7] 高开焰.落实科学补偿 保障综合改革 重塑基层医疗卫生机构体制机制[J].卫生经济研究，2011（1）：4-8.
（下转第页）
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[8] 安徽省财政厅.完善基层医药卫生体制综合改革财政政策研究[J].财政研究，2010（12）：19-21.
[9] 徐恒秋.安徽省新医改的制度建设[J].中国农村卫生事业管理，2010（7）：517-519.
[10] 江启成，王丽丹，方桂霞，等.安徽省基本公共卫生服务均等化的进展与建议[J].中国农村卫生事业管理，2010（7）：522-523.
[11] 胡志，江文.安徽省基层医疗卫生机构补偿机制的调研与建议[J].中国农村卫生事业管理，2010（7）：519-521.
[12] 孟光会.浅谈基层医疗卫生机构在慢性病患者健康管理中的分类干预[J].中国医学创新，2012（27）：148.
[13] 杨文怡.新医改背景下基本医疗服务和基层医疗卫生机构关系探讨[J].中外医学研究，2011，9（2）：46-47.
[14] 杨亮.医院实施国家基本药物制度存在的问题与思考[J].中国医学创新，2012，9（16）：158-159.
（收稿日期：2013-04-15）
